Зачем проводить мониторинг ВИЧ среди заключенных? (методический материал)
увидеть комментарии (0)
16.03.2011
Мониторинг ВИЧ-инфекции в тюрьме
Филип Алькабес и Николас Фрейденберг, Программа городского здравоохранения, Школа здравоохранения, Хантер колледж, Университет города Нью-Йорк
(ITPCru, www.afew.org)
Зачем проводить мониторинг ВИЧ среди заключенных?
Отслеживать ВИЧ в тюрьмах и центрах для содержания под стражей задержанных правонарушителей (СИЗО и ИВС) необходимо как в целях охраны здоровья населения, так и по этическим соображениям. Лишая человека свободы, общество тем самым берет на себя известные этические обязательства - заключенным должна быть обеспечена безопасность. Для этого должностные лица должны понимать, как происходит распространение ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях, и оценивать адекватность программ по профилактике заболевания. Мониторинг ВИЧ необходимо проводить также потому, что поступающую информацию можно будет использовать для решения конкретных задач здравоохранения, включая контроль за заболеванием, снижение уровня нетрудоспособности и улучшение экономического положения бедных. Однако в связи с тем, что мониторинг ВИЧ сопряжен с определенным риском, его необходимо осуществлять осторожно и без иллюзий относительно связанных с этой работой преимуществ и опасностей. Согласно Рекомендациям ВОЗ по ВИЧ-инфекции и СПИДу в тюрьмах, опубликованным в 1993 году, мониторинг ВИЧ должен проводиться на основе соблюдения конфиденциальности и этических принципов.
Другим, не столь очевидным основанием для проведения мониторинга ВИЧ в тюрьмах является то, что исправительное учреждение это идеальное место для осуществления программ в области здравоохранения и социальной защиты. В большинстве стран мира именно представители беднейших, наиболее маргинализованных слоев населения составляют основную массу заключенных. Поэтому у многих из них имеются запущенные заболевания, невыявленные психические расстройства и неудовлетворенные социальные потребности. Содержание в заключении позволяет оказать непосредственную медицинскую и социальную помощь тем, кто больше всего в ней нуждается. Эта помощь должна включать лечение острых и хронических заболеваний, выявление заболеваний, поддающихся лечению, и санитарное просвещение. В идеале исправительные учреждения должны передавать заключенных после освобождения общественным службам, занимающимся вопросами здравоохранения, психического здоровья и социального обеспечения, где им может быть оказана необходимая помощь.
Наличие данных о заболеваемости и распространенности инфекций позволяет тем, кто оказывает медицинскую помощь в тюрьме, планировать меры профилактики оппортунистических инфекций среди ВИЧ-инфицированных, назначать антиретровирусные препараты и обеспечивать уход за больными СПИДом. Эта информация может стать основой для определения количества инструментария/оборудования, необходимого для минимизации вреда, связанного в ВИЧ.
Третья причина, по которой необходимо проводить мониторинг ВИЧ в тюрьмах, заставить общество осознать угрозу СПИДа. Осознание этого может помочь найти ресурсы для решения других проблем здравоохранения, которые не решаются вследствие недостаточного финансирования. В этом случае отслеживание ВИЧ позволяет получить данные о гепатитах В и С (ВГВ, ВГС), которые, как правило, более широко распространены и потенциально более опасны, чем ВИЧ, а также о других передаваемых половым путем инфекциях.
В первом разделе настоящей главы речь идет о серологическом тестировании на ВИЧ. Мы представляем элементы эффективной программы мониторинга и возможные способы их внедрения и поддержки. Мы также рассматриваем противоречия, возникающие при применении серологического ВИЧ-тестирования. Во втором разделе представлены методы мониторинга программ по профилактике и борьбе с ВИЧ в местах лишения свободы. В третьем разделе мы подробно излагаем концепцию эпидемиологических связей между ВИЧ, ВГВ и ВГС и то, как задачи по профилактике этих инфекций могут более эффективно решаться при применении объединяющего все три вируса подхода. И наконец, в последнем разделе главы рассматриваются этические принципы участия заключенных в клинических испытаниях.
Что отслеживать?
Измеряя два количественных показателя, мы можем точно охарактеризовать течение ВИЧ в данной популяции.
Первый показатель - уровень заболеваемости,- показывает среднюю склонность популяции к новому инфицированию. Второй - распространенность,- дает представление о степени тяжести текущей инфекции. Оба показателя имеют важное значение, поскольку позволяют не только проводить мониторинг состояния здоровья заключенных и здравоохранения в исправительных учреждениях, но и оценивать течение эпидемии в обществе в целом.
Заболеваемость вычисляется за определенный период 1 месяц, 1 год или 5 лет. Это соотношение числа вновь заразившихся за этот период к общему числу восприимчивых к новой инфекции лиц в популяции (в данном случае, заключенных) в этот период:
"число новых случае заражения / число лиц, восприимчивых к инфекции".
Лица, которые уже заражены ВИЧ, исключаются из этих расчетов. Для этого есть веское основание: если мы хотим определить риск возникновения новых случаев ВИЧ-инфекции в популяции, мы должны изучить, что происходит с восприимчивыми к заболеванию лицами. Очевидно, что если бы каждый уже был заражен (или приобрел иммунитет благодаря вакцине), то не оказалось бы "восприимчивых", и, следовательно, не было бы новых случаев ВИЧ: знаменатель (восприимчивые к инфекции) был бы равен нулю и числитель (новые случаи заражения) был бы равен нулю.
Выполнение простого арифметического действия с коэффициентом заболеваемости дает нам возможность сравнить одну популяцию с другой, или состояние одной популяции в разное время с точки зрения вероятности появления новых ВИЧ-инфицированных. Поскольку нам надо выбрать период времени, за который рассчитывается заболеваемость, мы можем взять измеренный коэффициент заболеваемости и разделить его на длительность периода времени, в течение которого он измерялся - 1 месяц, 1 год и т. д. Тогда мы получим показатель уровня заболеваемости за определенный период:
"число новых случае заражения / число лиц, восприимчивых к инфекции, за год".
Это средняя вероятность новых случаев заражения в популяции за год. Если заболеваемость в одной тюрьме в этом году намного меньше, чем в прошлом году, мы можем сделать вывод, что риск заражения ВИЧ-инфекцией (средняя вероятность заражения) в этом исправительном учреждении снижается. Для того, чтобы рассчитывать заболеваемость ВИЧ в условиях тюрьмы, заключенных нужно протестировать на наличие антител к ВИЧ при поступлении в тюрьму и затем спустя какое-то время. Это повторное тестирование может быть проведено при освобождении или путем периодического проведения выборочного тестирования заключенных, находящихся в тюрьме. Каждый заключенный, который первоначально был "сероотрицательным" (т. е. антитела к ВИЧ не были обнаружены), а позднее стал "сероположительным", считается как один случай сероконверсии. Отношение числа сероконверсий к числу изначально отрицательных результатов показывает заболеваемость ВИЧ. Очевидно, для того чтобы рассчитать заболеваемость, необходимо вести учет результатов тестирования каждого человека. Это означает, что результаты тестов должны быть связаны с индивидуальными данными именами или идентификационными номерами. Установление такой связи делает необходимым сохранение конфиденциальности результатов тестов (см. ниже).
Распространенность не показывает степень риска, это показатель степени тяжести инфекции в популяции на данный момент. Она рассчитывается как отношение числа ВИЧ-инфицированных в популяции к общей численности популяции. Распространенность может быть определена посредством единичного одномоментного (так называемого поперечного) исследования, т. е. одноразового скрининга заключенных на наличие антител к ВИЧ:
"число ВИЧ-инфицированных / численность популяции".
В отличие от заболеваемости, распространенность учитывает не только новые случаи заражения среди тех, кто ранее не был инфицирован. Распространенность растет, если в популяции увеличивается число инфицированных. Таким образом, более высокая заболеваемость может вести к более высокой распространенности. Распространенность также зависит от двух других факторов: смертности и эмиграции. Если будет умирать столько же ВИЧ-инфицированных, сколько новых людей будет заражаться, то распространенность будет оставаться неизменной, поскольку общая численность инфицированных в популяции не меняется. То же будет происходить, если ВИЧ-инфицированные будут покидать тюрьму. По этой причине распространенность не может быть использована как показатель вероятности новых случаев заражения, и она не дает представления о риске заражения ВИЧ. Но для планирования необходимого объема услуг необходимо оценить степень наличия инфекции. В частности, сравнение распространенности ВИЧ по исправительным учреждениям может дать представление о том, где и какая требуется помощь в отношении профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.
Выборочное наблюдение позволяет рассчитать заболеваемость без проведения тестирования на ВИЧ всей исследуемой популяции. Выборка это часть популяции, в данном случае популяции заключенных. При правильном проведении отбора заболеваемость или распространенность ВИЧ-инфекции в выборке позволит достаточно точно определить заболеваемость или распространенность ВИЧ-инфекции в популяции заключенных.
Один из лучших способов отбора отбор методом случайной выборки. Например, каждому заключенному присваивается по порядку номер (1001, 1002, 1003 и т. д.), а затем наугад выбирается подмножество номеров. Случайную выборку можно осуществить, используя генератор случайных чисел, имеющийся в компьютерных программах обработки статистических данных, или сделать это по таблице случайных чисел.
Относительно случайную выборку можно провести, используя личные номера заключенных. Отберите, например, всех заключенных, две последние цифры (либо две первые, либо вторая и третья) личных номеров которых совпадают с днем рождения производящего исследование.
Большое значение имеет размер выборки. Хотя выборки, включающие небольшое число обследуемых, также позволяют достаточно точно определить заболеваемость или распространенность, они менее надежны. Поэтому в выборки следует включать как можно большее число обследуемых (с учетом фактора времени и стоимости исследования).
Заболеваемость и распространенность ВИЧ являются средними величинами: заболеваемость не отображает риск отдельного человека в отношении заражения ВИЧ, а распространенность лишь говорит о том, насколько распространена ВИЧ-инфекция в популяции в целом. Для того чтобы получить полную картину связанных с ВИЧ изменений в популяции заключенных, необходимы другие измеряемые количественные показатели. Они включают уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных заключенных и поступление и убытие ВИЧ-инфицированных заключенных.
Более того, данные о числе новых случаев заболевания и распространенности как средние величины весьма полезны при изучении того, как проявляет себя ВИЧ во времени, но они не дают представления о его географическом распространении. Для понимания динамики ВИЧ необходимы методы территориального отслеживания. Их труднее выразить в простых формулах, и их применение в прогнозировании и при проведении программ по охране здоровья населения менее очевидно. Хотя территориальное отслеживание не будет рассматриваться в этой главе, необходимо помнить о его потенциальной полезности для характеристики динамики ВИЧ.
Цели программ по проведению мониторинга ВИЧ
Действенные программы мониторинга должны быть многоцелевыми. Мы излагаем эти цели в порядке их важности для профилактики и планирования оказания помощи больным СПИДом для максимально эффективного использования ограниченных средств.
Эпидемиологические показатели
Для описания распространения ВИЧ-инфекции и составления прогнозов на будущее, а также для проведения сравнительного анализа положения в тюрьмах и положения в обществе в целом должны отслеживаться следующие показатели (в порядке их важности):
заболеваемость;
распространенность;
смертность;
территориальное распространение: доля районов (или тюрем), в которых ВИЧ-инфекция была выявлена в минувшем году и где в предшествующем году случаев заболевания ВИЧ-инфекцией зарегистрировано не было;
число поступивших и освободившихся ВИЧ-инфицированных заключенных за определенный отрезок времени.
Показатели профилактической работы
Для определения потребности в специфических профилактических услугах для заключенных необходимо отслеживать следующие количественные показатели:
количество имеющихся программ;
объем предоставляемых в рамках каждой программы услуг (например, количество консультаций, больничных коек);
количество удовлетворенных выявляемых потребностей;
доля заключенных, подтверждающих, что они получили необходимую помощь.
Настоящие количественные показатели следует оценивать совокупно. Наилучший способ проведения мониторинга программ произвести полную оценку потребностей, а затем сравнить результаты программы с выявленными потребностями, чтобы установить, в какой мере программы отвечают потребностям заключенных.
Показатели осведомленности
Необходимо определять уровень осведомленности относительно путей передачи ВИЧ-инфекции и того, как защитить себя от заражения.
Суррогатные показатели
Там, где в силу политических, экономических или материально-технических причин невозможно напрямую измерить заболеваемость или распространенность, мы считаем полезным использование "суррогатных" исследований.
Серологические тесты на наличие вирусов гепатита В и/или С дают косвенные доказательства наличия ВИЧ. Высокий уровень распространенности антител к ВГС и ВГВ среди заключенных указывает на высокий уровень заболеваемости в прошлом (анамнестический уровень заболеваемости). Поскольку все три вируса имеют общие пути передачи, это может означать, что передача ВИЧ имела или имеет место в той же популяции. Тем не менее эта связь необязательна. Высокая распространенность антител не означает, что заражение ВГВ или ВГС произошло недавно. Поскольку и то и другое вирусное заболевание часто наблюдаются среди потребителей инъекционных наркотиков (в частности, заражение ВГС обычно происходит в течение первых месяцев после начала инъекционного употребления наркотиков), высокая распространенность может отмечаться как среди бывших потребителей инъекционных наркотиков, так и среди тех, кто продолжает употреблять инъекционные наркотики, но больше не пользуется общим инъекционным инструментарием, т. е. групп с низким уровнем риска заражения ВИЧ. Кроме того, ВГВ легче передается половым путем, чем ВИЧ. В популяциях с высоким уровнем смены половых партнеров, но низкой распространенностью употребления инъекционных наркотиков, по данным серологического скрининга распространенность ВГВ может превышать распространенность ВИЧ.
Заболеваемость ВГВ или ВГС теснее связана с заболеваемостью ВИЧ. Поэтому выявление высокого уровня инфицированнности любым из этих вирусов среди заключенных предполагает активное совместное употребление наркотиков и/или пользование общим инъекционным инструментарием. Это в свою очередь указывает на высокий уровень риска заражения ВИЧ.
Исследования факторов риска иногда используются как способ оценки риска заражения ВИЧ и тем самым расчета заболеваемости ВИЧ. Если они проводятся качественно, то исследования по выявлению факторов риска позволяют описать поведение популяции в сексуальном отношении и в отношении употребления наркотиков, но эти исследования не показывают, сколько конкретно случаев передачи ВИЧ происходит или может произойти. В общем, результаты таких исследований слабо коррелируют с фактическим числом новых случаев заражения ВИЧ. Мы категорически не рекомендуем использовать данные таких исследований в качестве показателей распространения ВИЧ. Однако данные таких исследований могут помочь определить потребность в профилактических программах и тем самым служить дополнительным аргументом в заявках на выделение средств, необходимых на их проведение. Мы рекомендуем использовать данные исследований факторов риска для выявления потенциала распространения ВИЧ, а не вместо показателя, достоверно определяющего течение инфекции.
Как проводить мониторинг: элементы действенной программы по мониторингу ВИЧ
Серологическое тестирование
Серологическое тестирование на ВИЧ должно состоять из двух тестов, связанных в серии: скрининг-тест с высокой чувствительностью, но ограниченной специфичностью с последующим диагностическим тестом с исключительно высокой чувствительностью и специфичностью. Только те пробы, которые дали положительный результат в скрининг-тесте, проходят второй, диагностический тест5. Первый тест может быть выполнен на сыворотке (из пробы крови) или слюне. Для этого обычно используется иммуноферментный анализ (ИФА). Скрининг-тест должен иметь чувствительность свыше 99%, специфичность его намного менее важна, поскольку служит главным образом для увеличения эффективности второго, диагностического теста.
Какой бы скрининг-тест ни использовался, пробы, давшие положительный результат, означают возможное наличие ВИЧ-инфекции, которая должна быть подтверждена. Поэтому они подвергаются второму тесту. Для этого используют анализ методом вестерн-блоттинга или иммунофлуоресцентный анализ со специфичностью 99,95 % и выше. Интерпретировать результаты теста можно сразу с помощью многоступенчатого алгоритма. Результаты теста интерпретируются следующим образом:
Отрицательный результат ИФА: инфекции нет;
положительный результат ИФА, отрицательный результат вестерн-блоттинга: должна произойти конверсия или не инфицирован (ложноположительный результат ИФА, возможно, из-за перекрестной реактивности);
Положительный результат ИФА, положительный результат вестерн-блоттинга: инфицирован или (редко) ложноположительный результат. НЕОБХОДИМО ПОВТОРИТЬ.
Ложноотрицательный результат. Поправка, которую необходимо принимать во внимание при проведении серологического тестирования, обусловлена существованием короткого (две-три недели) периода, необходимого организму после инфицирования для выработки антител. Даже несмотря на то, что заражение произошло, результаты теста, проведенного в этот период "окна", будут отрицательные. За исключением случаев быстро нарастающей заболеваемости, что происходит при резких вспышках заболевания, погрешность за счет периода серологического окна дает лишь небольшую недооценку реальной заболеваемости и мало влияет на результаты расчетов распространенности. Ситуация, при которой быстро увеличивается заболеваемость, весьма вероятна в районах, где СПИД появился лишь недавно, поэтому поправку на период серологического окна следует делать в регионах, где никогда не было высокой заболеваемости СПИДом.
В исправительном учреждении часто бывает легче провести два или более одномоментных серологических исследования, чем два или более теста на ВИЧ у каждого заключенного. Это дает возможность определить заболеваемость исходя из расчетов серийной распространенности по результатам серологического исследования. Для расчета заболеваемости с использованием данных о распространенности инфекции (по данным серологического скрининга) были предложены математические модели, которые не приводятся в данном пособии.
Самая потенциально опасная ошибка при тестировании это ложноположительный результат. Люди, которые считают себя ВИЧ-инфицированными, могут испытывать целый ряд проблем, включая депрессию, потерю социальной поддержки, обострение имеющихся заболеваний и даже желание покончить с собой. В обстановке тюрьмы угроза прямого насилия по отношению к ВИЧ-инфицированным заключенным делает еще более важной необходимость свести до минимума получение ложноположительных результатов тестирования. По этой причине необходимо повторять ИФА, а в случае повторного положительного результата ИФА следует безотлагательно получить подтверждение, проведя анализ методом вестерн-блоттинга или иммунофлуоресцентный анализ. Людям не следует сообщать, что они инфицированы ВИЧ, пока подтверждающий тест не даст безусловно положительный результат. Было бы желательно даже в такой ситуации повторить всю последовательность тестов (ИФА, ИФА, вестерн-блот/иммунофлуоресцентный анализ) на новом образце крови, для того чтобы подтвердить положительный результат теста на ВИЧ, прежде чем сообщать об этом заключенному.
Возможно, в будущем тест-системы заменят серологическое тестирование выявлением наличия самого вируса (такие как полимеразная цепная реакция ПЦР). Такие исследования, возможно, будут использовать ИФА в качестве скрининг-теста, а для диагностики будут использовать вирусологический тест. Для них не будет иметь значения период окна, и поэтому они будут более точно определять пограничные состояния.
Поскольку эти тесты пока еще слишком дороги и их слишком сложно стандартизировать, из практических соображений используются серологические тесты.
Оборудование
Серологическое тестирование зависит от корректного использования стандартного, пригодного оборудования (тест-систем и реагентов) подготовленным персоналом, работающим под наблюдением.
Стандартизация тест-систем имеет исключительную важность. Сравнение результатов, полученных по прошествии времени или в разных популяциях, требует полной повторяемости результатов тестов. Производители тест-систем должны гарантировать их соответствие стандарту. Тем не менее пользователю никогда не следует на это полагаться. По крайней мере один тест из каждой серии или партии должен отводиться для проверки соответствия стандарту.
Проверяйте соответствие стандарту до начала использования новой серии или партии тест-систем, а также когда собираетесь использовать системы нового производителя или когда используются системы от разных производителей. Стандартизация подразумевает использование по крайней мере одной представительной тест-системы из каждой серии на группе образцов сыворотки и сравнение полученных результатов. Такая группа образцов, на которой проводится стандартизация, должна включать один или более ВИЧ-отрицательный образец сыворотки, один или более положительный и один или более взятый у обследуемых непосредственно перед серо-конверсией (т. е. во время периода окна). Если не будут получены одинаковые результаты при использовании всех тест-систем, необходимо уведомить об этом их производителя, а возможно и забраковать непригодную серию тест-систем.
Персонал
Персонал, выполняющий тестирование на ВИЧ, должен пройти подготовку и работать под постоянным наблюдением. Обучение должно охватывать два аспекта: приемы, необходимые для тестирования (включая флеботомию, обработку пробы, связь с лабораторией и т. д.) и сообщение значений результатов теста. Обучение должно повторяться каждые 6 месяцев или даже чаще. Курсы повышения квалификации дают возможность донести недавно полученную информацию, используя ее на занятиях. При приеме на работу персонал должен проходить специальную подготовку.
Конфиденциальность
Лучшим способом обеспечения конфиденциальности является анонимность. Для чисто исследовательских целей мониторинга, включая расчет заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции, а также определения необходимого объема программ и услуг, результаты тестирования на ВИЧ могут быть полностью анонимными. Связь между результатами теста и данными заключенных (например, имя, тюремный номер, домашний адрес) нужна только тогда, когда по результатам теста необходимо оказать медицинскую помощь. Например, если ВИЧ-инфицированному может быть предложена комбинированная лекарственная терапия, то, очевидно, необходимо знать, кто именно инфицирован. Для других целей мы рекомендуем анонимное тестирование. Другие данные, используемые для мониторинга, также должны быть защищены. Они включают в себя информацию об осознанных рисках и о поведении, рассматриваемом как поведение, связанное с риском заражения ВИЧ, а также обо всех формах сексуального поведения. Такая информация, полученная случайно в ходе работы по ВИЧ профилактике или планового исследования, потенциально опасна.
Для сохранения анонимности истории болезни должны иметь двойную маскировку, т. е. имена (или другие идентификаторы) должны быть заменены первым кодом. Ключ, соединяющий имена с первым кодом, может быть уничтожен. Для информации, которая может оставаться анонимной это можно сделать, но в некоторых случаях личные данные могут оказаться полезными в будущем (если, например, ожидается, что появится возможность провести терапию ВИЧ-инфекции). В таком случае замаскируйте связь между личными данными и кодовыми номерами. Например, свяжите имена с кодовыми номерами при помощи одного ключа и храните его в надежном месте. Затем замените первый кодовый номер вторым кодовым номером каждого обследуемого. Храните ключ, связывающий вторые кодовые номера с первыми кодовыми номерами отдельно от первого ключа. Следите за тем, чтобы никто не имел доступа к обоим ключам.
Противоречия
Обязательное и добровольное тестирование
Добровольное тестирование на ВИЧ рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения и применяется в пенитенциарных системах во многих странах мира. Противоречие между добровольным и обязательным тестированием следствие конфликта между правами личности и правами, защищающими интересы всего общества (этот вопрос не входит в круг вопросов, рассматриваемых в настоящей главе). С точки зрения количественного определения распространенности и заболеваемости ВИЧ-инфекцией добровольное тестирование может дать неполную картину обследуемой популяции и поэтому ведет к погрешностям в расчетах. Это ограничивает возможность проведения прямого сравнения данных, собранных в разное время и в разных исправительных учреждениях. Этот недостаток обычно не принимается во внимание, поскольку добровольное тестирование имеет одно неоспоримое преимущество возможность избежать принуждения и отчуждения, которое может возникнуть при принудительном тестировании.
Тестирование на ВИЧ может быть частью планового медицинского обследования, т. е. при проведении скрининга каждого вновь поступающего заключенного на наличие других заболеваний (например, сифилиса). Заключенные должны быть хорошо информированы о существовании повторных (или постоянных плановых) обследований, с тем, чтобы это не воспринималось как свидетельство того, что они подвергаются какой-то большой опасности. Само же тестирование должно проводиться с соблюдением строгой конфиденциальности (если будет осуществляться специальный уход за ВИЧ-инфицированными) или абсолютно анонимно (если такого ухода не будет). И наконец, у заключенных должна быть возможность отказаться от обследования, если они пожелают.
Анонимное и связанное серологические исследование
Другое противоречие касается анонимных и "связанных" серологических исследований. В "связанных" серологических исследованиях информация о ВИЧ-статусе присоединяется к личным данным. "Связанные" серологические исследования позволяют устанавливать связь между характеристиками заключенных и более высокими уровнями ВИЧ-инфицированности. Существует три аспекта, в которых следует рассмотреть это противоречие: научные исследования; здравоохранение и уголовно-правовая политика; и оценка потребностей в профилактике ВИЧ.
С точки зрения научных исследований пытаться определить факторы риска, связывая результаты одномоментного серологического тестирования на антитела к ВИЧ с информацией о заключенном или данными о его поведении, неверно и потенциально опасно. Ненадежность определения риска посредством серологического надзора состоит в том, что такие программы могут лишь определить корреляты с распространенностью ВИЧ, тогда как степень риска для группы или отдельного человека показывает только заболеваемость. Таким образом, серологические исследования дают в лучшем случае лишь неполное и весьма приблизительное представление о коррелятах ВИЧ-инфекции.
Для выработки политики и решения задач здравоохранения информация об индивидуальных особенностях или поведении заключенных может быть весьма полезна, например, при определении того, каким путем (половым или через инъекционное употребление наркотиков) главным образом распространяется инфекция. Но все же личные данные могут быть интерпретированы лишь в контексте социальной структуры и условий, влияющих на распространение ВИЧ, а эту информацию очень трудно получить в исправительных учреждениях. Ограниченные потенциальные преимущества связанных данных о серологическом статусе весьма относительны, если принять во внимание возможность того, что информация о ВИЧ-статусе заключенного может стать причиной возникновения в отношении этого лица принуждения, дискриминации и насилия.
Информация о поведении заключенных, связанная с данными о положительных результатах серологического тестирования на ВИЧ, может быть полезна для оценки потребностей в проведении в исправительном учреждении профилактических мероприятий. Цель установления такой связи избежать ошибочных выводов. Например, большая часть заключенных может сообщить о том, что они часто вступали в незащищенные половые сношения, и лишь малая часть признает инъекционное употребление наркотиков, но ВИЧ-инфекцией будут заражены только потребители инъекционных наркотиков. Сама по себе информация о поведении дала бы неверное представление о фактическом положении, а планируемые на ее основе вмешательства были бы неэффективны. Потенциальная опасность для заключенных разглашения информации о их ВИЧ-статусе должна всегда и обязательно учитываться.
Индивидуальное и групповое тестирование
Групповое тестирование на ВИЧ дает возможность не связывать результаты теста на ВИЧ с конкретными людьми, сохраняя при этом возможность выявить ВИЧ-инфицированных. Этот подход рекомендован для ситуаций с низким уровнем распространенности как мера экономии, даже если желательно выявить инфицированных для их последующего лечения. В условиях очень низкой распространенности групповое тестирование позволит сократить количество необходимых скрининг-тестов. При таком подходе сыворотка большого количества обследуемых не менее десяти сливается вместе, и каждый общий образец проверяется на ВИЧ с использованием скрининг-теста. Только в тех группах, где общая проба дала положительный результат, проводится диагностическое тестирование, как это делается обычно.
Группы могут быть созданы произвольно, просто для уменьшения трудоемкости и затрат. Либо они могут быть сформированы по некоторым критериям (например, возраст заключенного, длительность пребывания в заключении). Это позволяет более эффективно определять распространенность ВИЧ-инфекции по данным серологического скрининга среди той или иной группы заключенных.
Тестирование на возбудителей других передаваемых через кровь заболеваний
Поскольку ВИЧ и вирусы гепатитов передаются одинаково и часто выявляются у потребителей инъекционных наркотиков, тестирование на вирус одного из гепатитов может помочь более экономно отслеживать и контролировать ситуацию там, где нет достаточных средств на обследование на ВИЧ + ВГС + ВГВ. Вирус гепатита С (ВГС) имеет наибольшую "способность" к передаче парентеральным путем из всех перечисленных патогенов, а вирус гепатита В (ВГВ) легче всего из трех передается половым путем. ВИЧ не так легко передается инъекционным путем, как ВГС, и менее легко половым путем, чем ВГВ. Следовательно, заболеваемость ВИЧ-инфекцией может считаться меньшей, чем выявленная при мониторинге заболеваемость гепатитом В и гепатитом С (хотя это может быть неверным в отношении распространенности). Там, где ресурсы позволяют выявлять все три вируса, программы профилактики также должны быть связаны. Это означает, что оценка программ должна включать их способность предотвращать распространение не только ВИЧ, но также и передачу вируса гепатита С/вируса гепатита В.
Мониторинг программ по профилактике ВИЧ
Выявление распространения ВИЧ в тюрьмах должно осуществляться параллельно с осуществляемой на постоянной основе оценкой адекватности программ по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции. Существует много подходов к оценке программ по профилактике ВИЧ (и гепатитов В и С). В этом разделе мы рассматриваем лишь наиболее важные из них.
Возможны три типа оценки программ:
Снижение фактически существующего риска - т. е. зарегистрированное снижение числа положительных результатов серологического обследования или снижение уровня заболеваемости. Этот подход обсуждался выше, но во многих случаях он будет непригоден.
Изменения в поведении - интерпретация изменений в поведении затруднена ввиду невозможности установить, насколько ответы респондентов и изменения в ответах с течением времени соответствуют действительному положению вещей, а также ввиду отсутствия проверки, позволяющей отделить фактические изменения в поведении от тех, о которых сообщают респонденты, и вследствие отсутствия информации об интенсивности изменений в поведении, необходимой для снижения фактического риска. В некоторых программах "измеряется" намерение изменить поведение; надежность таких измерений весьма низка, а эмпирическая ценность "намерения" не установлена. Мы не рекомендуем проводить измерение намерений.
Соотношение и вид удовлетворенных потребностей и выявленных потребностей.
При условии, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией изначально высока, возможно выявить определенное снижение заболеваемости среди тех заключенных, которые полностью выполнили программу. Если заметно, что снижение заболеваемости в этой группе значительнее, чем изменения в заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди заключенных вообще или среди тех, кто не стал полностью выполнять программу, то можно говорить о ее эффективности в профилактике передачи ВИЧ (т. е. снижении риска). Но в большинстве случаев заболеваемость ВИЧ-инфекцией не достаточно высока для того, чтобы со временем произошло заметное снижение заболеваемости. Также вероятно, что при тестировании заключенных не будет возможности отделить тех, кто полностью выполнил программу, от тех, кто не участвовал ни в одной из программ профилактики. В таком случае трудно оценить эффективность программ, основной целью которых является пропаганда более безопасных форм поведения. Сомнительность той информации, которую опрашиваемые сообщают о себе, еще выше в тюремной среде, где смысл участия в опросе для осужденного будет заключаться скорее в возможности получить какие-то поблажки или избежать насилия, нежели в том, чтобы сообщить правдивые сведения. Заключенные могут утверждать, что не участвуют в действиях, способствующих распространению ВИЧ, но это нельзя будет проверить. Там, где нельзя напрямую рассчитать изменения в заболеваемости, лучше ограничиться оценкой процесса. Проводящие мониторинг должны выяснить о каждой программе следующее: какие мероприятия проводились, были ли ими удовлетворены заключенные, какие из выявленных потребностей были оставлены без внимания? Основа оценки процесса спрашивать мнение заключенных и выяснять их потребности. Например, лучше спросить "Нужны ли вам презервативы?", чем "Не вступаете ли вы в половые сношения с другими мужчинами?". Оценка процесса может включать в себя структурированные и неструктурированные интервью с отдельными заключенными и/или лицами, осуществляющими программу, а также сбор и анализ данных о выполнении программы.
назад